La réforme des services autonomie à domicile (SAD) part d’un constat simple : l’aide et les soins à domicile manquent de coordination. La solution retenue l’est tout autant : fusionner les structures qui les portent. Nous avons eu l’occasion d’évoquer cette réforme à plusieurs reprises (voir notamment nos brèves précédentes sur les conséquences d’une rupture de partenariat, sur la mise en œuvre de la réforme, ou sa préparation).

Pour rappel, l’article 44 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022 en pose le cadre. Il organise la fusion des services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD), des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) et des services polyvalents (SPASAD) au sein d’une catégorie unique, les SAD. Pour les services mixtes, qui cumulent aide et soins, le texte va jusqu’à imposer la constitution d’une entité juridique unique intervenant en aide et soin sur une même zone d’intervention, ce qui cristallise, depuis plusieurs années maintenant, tous les enjeux de la réforme.

Face aux difficultés de mise en œuvre, la loi n° 2024-317 du 8 avril 2024 avait déjà assoupli le calendrier de cette exigence, sans pour autant y renoncer.

A titre d’aménagement transitoire, pendant cinq ans, une convention entre partenaires ou la création d’un groupement de coopération sociale ou médico-sociale (GCSMS) simplement exploitant (non titulaire de l’autorisation de SAD mixte) peuvent tenir lieu d’entité unique, sous condition d’avoir déposé une demande d’autorisation de SAD mixte avant le 31 décembre 2025.

Cependant, il ne s’agit que d’un sursis car l’entité juridique unique et le territoire unique s’imposeront de nouveau à l’issue de la période transitoire.

C’est précisément ce point que la Cour des comptes examine dans sa communication de juillet 2026, rendue à la demande du président de la commission des affaires sociales du Sénat. Son constat est sans appel, et va dans le sens de celui de nombreux acteurs de terrain qui expriment cette inquiétude depuis longtemps : personne ne conteste l’objectif de la réforme, mais l’exigence d’entité juridique unique en paralyse la mise en œuvre.

I. Une exigence née d’un échec : quand la forme doit pallier le défaut de coordination

L’exigence d’entité juridique unique ne relève pas d’un simple formalisme. Les pouvoirs publics ont rendu la fusion obligatoire au vu de l’échec des SPASAD, dont la coordination de l’aide et des soins, « dans le cadre d’un simple conventionnement entre entités juridiques distinctes », avait été jugée insuffisante. La fusion, à l’inverse, était « perçue comme garantissant la coordination effective » des deux domaines d’intervention (p. 80 du rapport).

Le bilan, à ce stade, parle de lui-même. Au 1^er mars 2026, sur 2 159 SSIAD, 201 seulement s’étaient transformés en SAD mixtes sous entité juridique unique, 86 par convention, un seul par GCSMS (p. 23 du rapport). Les SAD mixtes définitivement constitués sous entité unique restent donc « peu nombreux (200) », compte tenu du calendrier de la réforme et des difficultés à atteindre la cible d’une entité unique pour l’aide et le soin sur un même territoire (p. 77 du rapport). Les fusions qui ont pu être réalisées à ce jour sont en réalité celles pour lesquelles les acteurs se trouvaient dans une situation confortable vis-à-vis de la réforme : mises en forme d’entités déjà construites (SPASAD devenus SAD de plein exercice) ou opérées sous l’égide d’un gestionnaire unique, à l’image du réseau ADMR qui a satisfait à l’obligation au niveau de certaines fédérations départementales à partir de services déjà en gestion (p. 82 du rapport).

Partout ailleurs, le constat est plus sévère : « attentisme voire blocage » (p. 82 du rapport).

II. Les limites d’une approche institutionnelle de la coordination

Les obstacles relevés par la Cour des comptes tiennent à la structure même du secteur. L’entité juridique unique, si elle a la vertu de poser les bases d’une meilleure coordination (selon le législateur), pose de nombreux défis rappelés par la Cour des comptes :

• Elle suppose l’abandon d’une activité pour l’un des deux partenaires ou la participation non souhaitée à un groupement.
• Elle complique la gestion du personnel dans des rapprochements entre structures de natures juridiques différentes, le cas échéant soumises à des conventions collectives distinctes.
• Elle se heurte en outre à l’absence de concordance complète des territoires d’autorisation, obligeant gestionnaires et autorités à redessiner les zones d’intervention existantes.
• Elle nourrit enfin une crainte financière légitime dans un secteur où SSIAD excédentaires et SAAD structurellement déficitaires doivent fusionner (p. 80 du rapport). L’EPRD, qui impose un résultat unique, aggrave ce point : « les résultats plus largement excédentaires de la section « soins » risquent de servir à compenser à terme les résultats plus souvent déficitaires de la section « aide » » (p. 66 du rapport). Ceci n’était pas le but de la réforme, axée sur la meilleure coordination des prestations et non sur la mutualisation financière des services.

Ces points sont effectivement les difficultés quotidiennes rencontrées dans l’accompagnement des services souhaitant se rapprocher et ne sont pas des points de détails.

Selon la Cour des comptes, une enquête de la Fédération hospitalière de France (FHF) de mars 2026 situe les difficultés principales dans la gestion des ressources humaines (61 % des répondants), dans la forme juridique (58 %), et dans les enjeux financiers (43 %) (p. 80 du rapport).

Plus préoccupant encore, l’exigence d’entité juridique unique produit, selon la Cour des comptes, des effets contre-productifs :

• La menace sur l’offre hospitalière traduite par une soixantaine de SSIAD hospitaliers qui risquent de ne pas pouvoir se transformer, faute d’autorisation : « c’est le critère de l’entité juridique unique qui bloque la préservation de l’offre de services médico-sociaux rattachés à un établissement public de santé » (p. 80 du rapport).
• Le démantèlement de coopérations existantes et le risque d’assujettir à la taxe sur les salaires des masses jusque-là exonérées (p. 80 du rapport). Les intégrations déjà réalisées (centre hospitalier, HAD ou EHPAD avec SSIAD) « sont ou seront frappées par l’exigence de se scinder » (p. 81 du rapport).
• La multiplication des gouvernances et contrôles, pour satisfaire l’obligation de zone d’intervention unique, certaines autorisations départementales doivent être scindées, (p. 80 du rapport).

Le rapport met ainsi en exergue que la réforme porte le risque de défaire la cohérence territoriale qu’elle visait à construire.

La Cour va jusqu’à affirmer qu’il n’est « pas nécessaire d’ériger la fusion comme objectif ultime » et qu’il n’est « pas certain que des entités juridiques uniques parviennent à de meilleurs résultats, ni même qu’une identité de statuts juridiques soit facilitante pour des fusions » (Synthèse du rapport).

III. Le renversement proposé : du contrôle de la forme au contrôle des résultats

La réponse de la Cour n’est pas un reniement de la réforme mais un déplacement de son centre de gravité. Plutôt que d’imposer l’entité juridique unique, elle propose d’élargir la palette des outils.

A ce titre, un GCSMS pourrait exploiter des autorisations dont la détention serait maintenue entre les mains de leurs membres, sans devoir les transférer au groupement sur le modèle de l’évolution qu’a connue le droit des groupements de coopération sanitaire (article 108 de la loi du 26 janvier 2016), voire une simple convention pourrait, dans certains cas, faire l’affaire (p. 82 du rapport).

La contrepartie est un pilotage par les résultats. La recommandation n° 2 vise à conditionner, dès 2027, l’octroi et le maintien des autorisations aux résultats obtenus concernant « nombre de personnes prises en charge conjointement au titre de l’aide et des soins, recensement des événements indésirables comme refus ou ruptures de prise en charge, nombre d’heures annuelles réalisées au titre de l’aide» (p. 12 du rapport), en échange/contrepartie de la suppression de l’obligation d’entité juridique unique sur un territoire unique (rapport, recommandations).

La sanction donne sa portée au dispositif. En effet, à défaut de résultats, les autorisations existantes, y compris celles de SAD mixtes déjà constitués, « pourraient être retirées pour être réattribuées aux opérateurs en mesure de les atteindre » (synthèse du rapport). Ce pilotage par les résultats fonderait des critères objectifs de maintien ou de retrait des autorisations, articulés à la contractualisation par CPOM (article L. 313-12-2 du CASF) (p. 83 du rapport).

La proposition suscite des réactions instructives.

La CNSA souscrit à l’assouplissement de l’exigence d’entité juridique unique, tout comme l’association Départements de France.

En revanche, la direction générale de la cohésion sociale s’y oppose frontalement car selon elle une telle décision « serait de nature à remettre en cause une partie des objectifs affichés par la réforme », dont la meilleure coordination entre aide et soins, et l’assouplissement est jugé « prématuré ». La Cour réplique que, eu égard à « l’accélération désormais imminente du vieillissement de la population », l’aménagement des modalités est « urgent et indispensable », la fusion juridique demeurant « source de blocage » (p. 83 du rapport).

Conclusion : la coordination comme résultat, non comme forme

La portée de cette communication dépasse l’aide à domicile. Elle interroge légitimement les limites d’une régulation par la forme juridique.

L’entité unique de la réforme des SAD est devenue une fin en soi, au point de défaire des coordinations existantes (quelles qu’aient pu être leurs réussites), sacrifier des offres pertinentes au profit du seul critère statutaire.

In fine, cette entité juridique unique finit par immobiliser nombre d’acteurs dans l’attente d’une échéance transitoire. Pour autant, le pilotage par les résultats proposé par la Cour des comptes, conditionnant le maintien des autorisations, interroge tant cela viendrait bousculer le droit actuel des autorisations.

On note d’ailleurs que cette recommandation n° 2 a déjà divisé le secteur. Les gestionnaires publics hospitaliers, représentés par la FHF, l’accueillent favorablement^[1] alors que le secteur non lucratif de l’aide, représenté par l’UNA, exprime à l’inverse une opposition frontale^[2].

La portée juridique de ce rapport reste toutefois à mesurer avec exactitude.

En l’état du droit, la double condition (entité juridique et territoire unique) demeure la règle applicable à l’issue de la période transitoire ouverte par la loi du 8 avril 2024, et le cahier des charges relève toujours du décret n° 2023-608. Les constats de la Cour n’ont aucune valeur normative. La suppression de l’obligation d’entité juridique unique et l’instauration d’un pilotage par les résultats ne sont que des recommandations, dont la mise en œuvre suppose une intervention législative et réglementaire (ce qui posera d’ailleurs la question du sort des entités juridiques uniques déjà créées).

Pour les opérateurs en cours de transformation comme pour les départements et ARS chargés de la régulation, la prudence s’impose : mieux vaut ne pas anticiper un assouplissement qui n’en est, à ce stade, qu’au rang de proposition.

________

[1] Dans un communiqué du 10 juillet 2026, la FHF y voit la réponse à « une demande ancienne », une réforme « d’abord centrée sur la qualité du service rendu aux usagers plutôt que sur l’organisation juridique des structures », l’obligation d’entité juridique unique demeurant selon elle « l’un des principaux freins à la réforme » et faisant « peser de fortes incertitudes sur l’avenir des services de soins infirmiers à domicile relevant de la fonction publique hospitalière ». La FHF appelle le Gouvernement et le Parlement à inscrire ces évolutions dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2027.

[2] Dans un communiqué du 23 juillet 2026, les organisations à but non lucratif de l’aide, de l’accompagnement et du soin à domicile estiment que « l’abandon de l’objectif d’entité juridique unique constituerait une erreur stratégique », qu’il n’est « pas possible, comme le fait la Cour, de conclure à l’échec d’une réforme dont le déploiement est encore largement en cours » et qu’au vu des délais de la loi Bien Vieillir, « il n’y a aucune raison légitime de mettre en œuvre cette préconisation dès 2027 », alors même que, « du propre aveu de la Cour », les indicateurs de mesure des résultats restent à construire. Les coopérations conventionnelles ne sauraient à leurs yeux constituer que des « solutions transitoires » et renoncer au territoire unique reviendrait à « légitimer les carences de gouvernance territoriale » de certaines ARS et de certains départements.