Décret n° 2021-676 du 27 mai 2021 relatif aux attributions des présidents des Commissions médicales de groupement et des Commissions médicale d’établissement.
C’est au cœur du printemps, alors que la France n’en a pas fini avec la crise sanitaire, que le ministère des solidarités et de la santé a adopté, le 27 mai dernier, un décret faisant faire un pas en avant considérable à la coopération hospitalière territoriale.
C’est la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, qui a institué les Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT) et offert un cadre nouveau à la coopération hospitalière. Depuis leur origine, les GHT sont une curiosité administrative et juridique.
Curiosité juridique car, non dotés de la personnalité morale, les GHT sont néanmoins en charge des achats hospitaliers ou de la formation des personnels. Ainsi pour les achats hospitaliers, est-ce l’hôpital support du GHT qui signe les marchés et les hôpitaux parties au groupement qui mandatent les paiements. La Cour des Comptes s’est déjà étonnée de cette construction juridique pour le moins baroque.
Curiosité administrative aussi, car un quart seulement des GHT restent dans un cadre départemental quand un tiers s’étendent sur plusieurs départements et parfois même sur le ressort de plusieurs Agences régionales de santé, ce qui crée un enchevêtrement administratif rarement propice à l’efficacité.
Les élus locaux ne voient pas d’un œil très favorable ces « machineries administratives » dans lesquelles ils sont peu impliqués et qui viennent organiser ou réorganiser la prise en charge hospitalière territoriale.
Jusqu’à ces derniers jours, le GHT disposait de sa propre gouvernance qui venait s’ajouter à celle des établissements parties au groupement, telle que définie par la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite loi HPST. C’est là, qu’à bas bruit, le décret du 27 mai, ici commenté (ci-après, « le Décret »), pris en application de l’ordonnance n° 2021-291 du 17 Mars 2021 relative aux groupements hospitaliers de territoire et à la médicalisation des décisions à l’hôpital, en cours de ratification devant le Parlement, vient profondément modifier le cours des choses.
Alors que chaque établissement disposait de sa propre gouvernance médicale, au travers de la Commission médicale d’établissement, le Décret (en ses articles 1 et 2 portant modification de l’article R. 6132-3 du Code de la santé publique et créant les articles D. 6132-9-1 et suivants dudit Code) vient créer une Commission médicale de groupement chargée, notamment, d’élaborer un projet médical partagé, véritable feuille de route stratégique du groupement. Cette Commission dispose aussi de quelques compétences propres qui viennent se substituer à celles des Commission médicales des établissements, avec pour point d’orgue la constitution des équipes médicales de territoire, qui forment la clé de voûte de toute politique territoriale de santé.
Le Décret crée, en outre, une nouvelle instance dénommée Comité stratégique, chargé d’arrêter le projet médical partagé élaboré par la nouvelle Commission médicale commune du groupement (articles 1 et 2 du Décret modifiant l’article R. 6132-3 du Code de la santé publique et créant les articles R. 6132-10-1 dudit Code).
Il institue, enfin, une Commission commune médico-soignante, composée de membres de la Commission médicale du groupement et de membres de la Commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques de groupement qui associe à ses travaux des représentants d’usagers, de professionnels de ville ou tout autre partenaire utile à la construction du parcours de santé. Cette Commission commune médico-soignante peut, notamment, faire des propositions de structuration des filières de soins au sein du projet médical partagé (article 1 du Décret instituant l’article R. 6132-5-1 du Code de la santé publique). On notera, avec intérêt, l’ouverture en direction des professionnels de santé libéraux qui, jusque-là, étaient tenus à la lisière du fonctionnement hospitalier.
Mais, s’ils le souhaitent, les établissements parties du GHT pourront aller plus avant et créer une Commission médicale unifiée de groupement qui se substituera à toutes les Commissions médicales des établissements ainsi qu’à la Commission médicale commune du groupement et instaurera une gouvernance médicale unifiée, s’exerçant désormais à la seule échelle du groupement (article 2 du Décret instituant les articles D. 6132-13-2 et suivants du Code de la santé publique). Il pourra en aller de même pour la Commission des soins infirmiers, qui pourra, elle aussi, prendre la forme d’une Commission des soins infirmiers, de rééducation, médico-techniques unifiée du groupement (article 2 du Décret instituant les articles D. 6132-13-7 et suivants du Code de la santé publique).
L’hôpital support du GHT voit, de plus, son rôle pivot renforcé puisque désormais il devra veiller au respect par les établissements des orientations stratégiques fixées par le groupement (article 3 du Décret instituant les articles R. 6132-19-1 et suivants du Code de la santé publique). Le Décret semble ainsi instaurer un lien hiérarchique entre l’hôpital support et les hôpitaux parties au GHT. Lien hiérarchique encore renforcé par la possibilité donnée au Directeur de l’hôpital support de proposer aux directeurs des établissements parties d’élaborer un programme d’investissement unique (article 3 du Décret créant l’article R. 6132-19-5 du Code de la santé publique). Il disposait déjà d’un droit de regard sur les documents budgétaires des établissements membres du GHT.
Ainsi donc, l’Etat avance pas à pas vers la transformation des GHT en établissements publics de santé unifiés. Il se crée progressivement une situation de fait qu’il suffira, dès lors qu’elle apparaîtra irréversible, d’habiller de droit. Les chefs d’établissements y trouveront des perspectives intéressantes. Le corps médical s’en satisfera pour voir son poids renforcé dans la gouvernance hospitalière. Pour ce qui est des élus des territoires et surtout des patients, on peut craindre, à terme, une déconnexion tant des territoires que de la gouvernance.
Enfin, on pourra s’étonner de la publication concomitante du décret n° 2021-675 du 27 mai 2021, qui vient préciser les attributions des présidents des Commissions médicales de groupement et des Commissions médicales d’établissement, appelées à disparaître. Sans doute s’agit-il d’assurer une transition douce de l’ancien schéma organisationnel vers le nouveau.