le 08/07/2021

ARS : une possible réforme annoncée, pas une révolution

Rapport d'information, Assemblée Nationale, 16 juin 2021, n° 4267

Les Agences régionales de santé (ARS) constituent une création administration plutôt originale et encore récente. Créées le 1er avril 2010, elles sont issues de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite « Hôpital, patients, santé et territoire ». Elles sont régies par le titre III du livre IV de la première partie du Code de la santé publique.

Aux termes des dispositions législatives qui leur ont donné naissance, les ARS ont pour mission « d’assurer un pilotage de la santé en région, de mieux répondre aux besoins de la population et d’accroître l’efficacité du système ».

Ayant vocation à devenir l’interlocuteur unique des acteurs des territoires en matière sanitaire, les ARS ont fusionné, en leur sein, les Agences régionales de l’hospitalisation, qui avaient été créées par l’ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l’hospitalisation publique et privée pour fédérer, sous forme de groupement d’intérêt public, plusieurs services ou établissements déconcentrés de l’Etat : Directions régionales des affaires sanitaires et sociales, Unions régionales des caisses d’assurance maladie, branche santé des Caisses régionales d’assurance maladie.

Bien que devenues le véritable bras armé du Ministère de la santé en région, il n’a pas été conféré aux ARS le statut de service déconcentré de l’Etat. Afin de leur donner plus de souplesse de fonctionnement et d’assurer la coopération entre des personnels sous statuts différents, le législateur a fait des ARS des établissements publics à caractère administratif. Elles sont dirigées par des Directeurs généraux nommés dans les conditions du droit commun des hauts fonctionnaires de l’Etat.

Les ARS sont dotées d’un Conseil de surveillance, présidé par le Préfet de région, et chargé d’approuver le budget de l’agence et son compte financier, et d’émettre un avis simple sur le Projet régional de santé proposé par le Directeur général ainsi que sur les Contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens conclus entre l’Agence et les établissements sanitaires et médico-sociaux de son ressort.

Plutôt méconnues, jusqu’à ces derniers mois, les ARS ont été placées sous les feux de l’actualité par la crise sanitaire de la Covid 19. Et les critiques ont été nombreuses.

La Mission d’examen des comptes de la sécurité sociale de l’Assemblée nationale (MECSS), mission permanente d’évaluation de la Commission des affaires sociales, a donc décidé, au mois de janvier dernier, de procéder à une évaluation du fonctionnement des ARS. Après plus de cinquante heures d’audition et plusieurs visites en région, le rapport a été présenté devant la Commission des affaires sociales le 16 juin 2021.

Il ressort de ce rapport, ici commenté, que les ARS ont plutôt bien rempli la mission qui leur a été confiée par la loi, et notamment leur fonction de régulateur budgétaire et d’exécuteur, en région, des contingences de l’Objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) fixé chaque année par la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS).

Ce qu’ont noté les rapporteurs, c’est l’absence d’ancrage territorial de ces Agences, qui ne sont pas vues comme des interlocuteurs et décideurs de proximité, tant par les professionnels médicaux et médico-sociaux, que par les élus des territoires. Ils proposent donc de renforcer l’échelon départemental des Agences et d’associer les élus des territoires aux conseils d’administration des ARS, qui viendraient se substituer aux conseils de surveillance, avec des pouvoirs de contrôle élargis.

Les rapporteurs proposent également que les Régions, pour le secteur sanitaire, et les Départements, pour le secteur médico-social, puissent contractualiser avec l’Etat, via les ARS, pour cofinancer des investissements structurants dans ces domaines.

Ils souhaitent en outre que soit renforcé le rôle, en matière de santé publique, des corps d’inspection rattachés aux ARS (médecins-inspecteurs de santé publique, génie sanitaire).

Enfin, les rapporteurs prônent une meilleure coordination et l’instauration d’une instance permanente de dialogue entre les ARS et les Préfets de département, pour la gestion du quotidien de la santé, comme pour la gestion de crise.

Le Ministre de la santé a marqué un véritable intérêt pour les conclusions de ce rapport. Pas de révolution à attendre donc dans la déclinaison régionale des politiques sanitaires et médico-sociales. Mais des adaptations rendues logiques et nécessaires après plus de dix années de fonctionnement des Agences régionales de santé.